周術期管理チーム認定試験【練習問題①-2】

（1）（2）（3）

PICCピック(末梢挿入型中心静脈カテーテル)。肘部皮静脈から挿入

• （1）気胸を起こしにくいのが利点である。
• （2）逆血、投与薬剤の残留、腕の曲げにより閉塞する可能性がある。
• （3）内頚静脈に迷入しやすい。
• （4）肘部皮静脈が穿刺に最も適している。
• （5）カテーテル挿入時に頭部を穿刺側に保つ。

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PICCとは／輸液治療に用いる医療機器について | Infusion | Medisuke

様々な輸液治療に用いる末梢挿入式中心静脈カテーテル（ PICC) を中心に、血管アクセス関連製品について

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（3）（4）（5）

• 低血圧は起こるが、特にショックや脱水で循環血流量が低下している患者では重篤な低血圧になる。
• 局所麻酔薬の使用量が多い場合は局所麻酔中毒が起こる可能性がある。
• 頻度は少ないが、重篤な合併症は、硬膜外血種と硬膜外膿瘍である。脊髄や神経根が圧迫されて神経障害を起こす。
• 硬膜外血種は抗凝固療法の普及で問題になっているが、発生頻度は1,000～10,000回に1回程度とされる。

（2）（3）（4）

• 術前に評価すべき12の危険因子
  • Mallampati(マランパチ)分類クラスⅢあるいはⅣ
  • 頚部放射線後、頚部腫瘤
  • 男性
  • 短い甲状頤（おとがい）間距離
  • 歯牙の存在
  • BMI 30 kg/m2 以上
  • 46歳以上
  • あごひげの存在
  • 太い首
  • 睡眠時無呼吸の診断
  • 頸椎の不安定性や可動制限
  • 下顎の前方移動制限
• マスク換気困難と直視型喉頭鏡による喉頭展開困難が同時に発生する可能性
  • 危険クラスⅠ　危険因子0～3　オッズ比1.0
  • 危険クラスⅡ　危険因子4　オッズ比2.56
  • 危険クラスⅢ　危険因子5　オッズ比4.18
  • 危険クラスⅣ　危険因子6　オッズ比9.23
  • 危険クラスⅤ　危険因子7～11 オッズ比18.4

（3）（4）（5）

• 「非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン」
  • 患者の心血管合併症の危険因子
  • 虚血系心疾患
  • 心不全の既往
  • 脳血管障害の既往
  • インスリンが必要な糖尿病
  • 腎機能障害（Cr＞2.0 mg/dL）
  • 高リスク手術（腹腔内手術、胸腔内手術、大動脈もしくは他の大血管手術、末梢血管手術など)

（1）（2）

• 糖尿病の評価ー術前血糖コントロールの評価
  • 検体検査（血糖値、HbA1c、尿糖、尿中ケトン）
  • 臨床症状（口渇、多尿、起立性低血圧、低血糖発作）
  • HbA1c は約 2～3か月の血糖管理状況を反映している
  • 術前血糖値 100～200 mg/dL を目標とする
  • 尿ケトン体陰性
  • 1日尿糖10g以下（または1日糖質摂取量5～10%以下）
• 糖尿病の術前管理
  • 術前禁飲食、適正な血糖値、および飢餓状態の回避を目標とする。
    • 血糖降下薬は、術前絶飲食では低血糖を生じる危険性があるため中止する。
    • 手術前の高血糖に対しては速やかな血糖管理が必要なため調節性の高い速効型インスリンを用いた治療を行う。
    • 長い絶食期間は糖代謝に悪影響を与えるため、術前の絶飲食時間は最短で済むように調整する。
    • 血糖コントロール不良症例では、飢餓状態からケトアシドーシスへの発展や、低血糖などの糖尿病の急性合併症を回避するため、ブドウ糖入りの輸液と速効型インスリンの投与を行う。

（2）（3）

• （1）「PETCO2の突然の低下」　肺塞栓　PETCO2の急激な低下から疑う。SPO2低下や血圧の低下を伴う
• （2）「プラトー部分の切れ込み」調節呼吸中の自発呼吸の出現・手術操作による横隔膜や胸壁の圧迫
• （3）「基線の上昇」基線が[0mmHgに戻らない。吸気弁の異常、麻酔器の二酸化炭素吸収剤（ソーダライム）の劣化などが考えられる。
• （4）「プラトー部分が途中で低下」呼吸回路の外れや、気管チューブのカフリーク
• （5）「右上がり」①呼出障害。呼気延長。（気道狭窄、慢性閉塞性肺疾患、喘息発作、気管支痙攣など）②不完全な閉塞（呼吸回路や気管チューブの閉塞）もし完全閉塞の場合はカプノグラムの波形は消失する。不完全な閉塞でも右あがりになりそうですが、この設問（５）は呼出障害・呼気延長の波形を確認していると思います。

d

• 神経と筋の選択
  • 母指内転筋　ーー　尺骨神経
  • 皺眉筋　　ーー　　顔面神経　　※しゅうびきん・すうびきん
  • 拇趾屈筋群　ーー　脛骨神経
  • 咬筋　　　ーー　　咬筋神経　　※こうきん
• 三叉神経は、12対ある脳神経の一つ。三叉とはこの神経が眼神経、上顎神経、下顎神経の三神経に分かれることに由来する。三叉神経は筋弛緩モニターで使用されない。

d

• ａ 心筋虚血の検出率が高いのはV₄～V₅誘導である。P316
• ｂ II 誘導は右手から左足である。
• ｃ V1 誘導は第 4 肋間，胸骨右縁に電極を装着する。
• ｄ 正解
• ｅ 低周波帯域のフィルターは ST 部分の波形に影響を与える。高周波帯域のフィルタはQRSの高さと形状に影響を与える。P313
  
• 標準肢誘導
  • Ⅰ誘導：右手→左手、Ⅱ誘導：右手→左足、Ⅲ 誘導：左手→左足
• 胸部誘導
  • V₁：第 4 肋間・胸骨右縁
  • V₂：第 4 肋間・胸骨左縁
  • V₃：V₂とV₄の中間
  • V₄：第 5 肋間・鎖骨中線上
  • V₅：V₄と同じ高さ・前腋窩線上
  • V₆：V₄と同じ高さ・中腋窩線上
• アーチファクトとフィルタ
  • 心電図のモニターには周囲からのアーチファクト（人工産物・ノイズ）の影響を取り除くために、周波数の帯域幅を狭めるフィルタがついている。
  • フィルタを使用することにより、アーチファクトを低減できる。
  • 逆に波形を歪めることにもなる。低周波帯域のフィルターは ST 部分の波形に影響を与える。高周波帯域のフィルタはQRSの高さと形状に影響を与える。
  • モニターには、モニターモードと、診断モードがある。
  • モニターモードを使用するとアーチファクトは軽減されるが心電図波形へのフィルタの影響が大きくなる。
  • 診断時にはフィルタの影響が少ない診断モードで行った方がよい。

（1）（5）

• （1）正解
• （2）最高血圧、最低血圧ともに高めに測定される。
• （3）末梢神経障害は生じる可能性がある。合併症の１つである。
• （4）位置が低いと血圧は高く測定される。
• （5）正解　P325 下記解説参照
  
• 観血的動脈圧波形より得られる情報
  • 正常な観血的動脈圧波形
  • 心拍数とリズム
  • 脈圧
  • 心拍出量の測定
  • 呼吸性の脈圧変動と循環血液量の状態
    • 橈骨動脈などに留置された動脈留置カテーテルとセンサーを接続して、動脈圧波形の情報に基づいて、CO、SV、SVVなど、各種フローパラメータをモニタリングできる。
    • 輸液負荷の必要性に関しては1 回拍出量変動(SVV)が有用な指標である。
      • SVVの値が13～15%を超えると体内の水分量が不足しているので輸液負荷が有効。
      • SVVの値が12%よりも低いと、輸液過剰の状態で、輸液負荷は必要ない。
• カフ幅と長さ
  • 透析患者ではシャント側に巻かないよう留意する

• 腕の位置
  • カフの巻く位置が心臓の位置より高いと、血圧は低く測定される、低いと、血圧は高く測定される。

（2）（3）（4）

• （1）左室充満圧の測定ではないため、左心系の情報を必ず反映していない。
• （2）正解 第3版P286　第4版では正常値の記載削除
• （3）正解
• （4）正解 第3版P288　第4版では記載削除
• （5）PICCとして上腕尺側皮静脈が選択される。
  
• 生理学的考察
  • 中心静脈圧は、右室充満圧の測定、血管内血液容量の測定、右心機能の評価に利用される。中心静脈圧は右室充満圧を直接反映する。
• 中心静脈圧波形の構成
  • ３つの波（a派、c派、v派）と２つの下降（x下降、y下降）の５相性の変化から構成される。
• 相対禁忌　第3版P288
  • 穿刺による出血性合併症のリスクを高める凝固機能障害を合併した患者
  • ペースメーカーを植え込んでまもない患者（リードの位置がずれる可能性があり、４～６週間は控えることが望ましい）

第3版の内容の問題となっています。試験勉強では最新版の情報をご確認ください